“今年是醫(yī)改三年實施方案的攻堅年，要確保完成各項目標義務?！睖丶覍毧偫?月5日在政府工作報告中謹慎透露表現(xiàn)。

　　自2009年3月新醫(yī)改啟動，至今已整整兩年。

　　可能中國還從未有一項改革像醫(yī)改一樣搞過這么多個試點。僅僅為了追求公立醫(yī)院改革的基本路子，國務院醫(yī)改辦就選定了16個城市作為試點。除中間直接聯(lián)系的試點之外，各地也有本身的試點，包括一些“計劃外”冒出來的試點，如把公立醫(yī)院賣光的宿遷、推進全民免費醫(yī)療的神木。

　　政府由于這項改革意義龐大而倍加警惕鄭重。幾乎每一項改革措施都受到客觀困難的制約，都有得有失、利弊互現(xiàn)，因而難以斷然取舍。最難的是，無論怎么改、往哪個方向改，都會觸動一部分人的既得利益，都會有人果斷反對！

　　所以要先試、多試，八仙過海，各顯神通。

　　國務院醫(yī)改辦來了個新主任

　　3月9日，十一屆全國人大四次會議舉行消息發(fā)布會，孫志剛以國家發(fā)改委副主任、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例改革向?qū)〗M辦公室(簡稱“國務院醫(yī)改辦”)主任的身份出如今媒面子前。

　　去年年底之前，孫的職務照舊安徽省委常委、常務副省長。他主抓的安徽省醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例改革被稱為“安徽模式”。孫志剛職務的變動曾被媒體解讀為國家對安徽省下層醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例綜合改革取得的結(jié)果的一定。

　　果然，在他履新的第二個月，國務院醫(yī)改辦即在安徽召開現(xiàn)場經(jīng)驗交流會，推廣該省的下層綜合改革經(jīng)驗。國辦發(fā)56號文《建立和規(guī)范政府辦下層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的引導意見》中，“安徽模式”的幾大創(chuàng)新思路均原封不動地被寫入，成為全國基本藥物改革的標本。2010年年底，國家出臺了關(guān)于藥品招標的引導意見，業(yè)界人士認為，其中不少核心內(nèi)容都與安徽的藥品招標采購制度一脈相承。

　　改革前，安徽省對省內(nèi)下層醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的藥品加成比例特別很是高，藥品收入是下層衛(wèi)生院收入的重要來源，以藥補醫(yī)的機制造成了老百姓看病貴的近況。比如，一支維生素K1針，衛(wèi)生院購入價只有0.09元，賣給患者則為0.5元，加價比高達455.6%。

　　當時，還在安徽工作的孫志剛在接受中國青年報記者采訪時透露表現(xiàn)，在下層醫(yī)療機構(gòu)，以藥補醫(yī)的征象已經(jīng)存在許多年，并漸漸演變成了利益驅(qū)動機制，成為醫(yī)療機構(gòu)運行的核心?！耙运幯a醫(yī)”體系體例導致下層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)偏離公益性方向，成了追逐利潤的企業(yè)，醫(yī)務人員成為販賣藥品的商人。孫志剛覺得，必須對下層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行徹底改革，切斷以藥補醫(yī)的通道。

　　在今天的發(fā)布會上，孫志剛回憶了改革之初面對的重重困難。他說，一開始省里的意見并不同等，也是經(jīng)過了反復的調(diào)研和討論才形成了同一熟悉——要建立新的機制庖代曩昔的以藥補醫(yī)，但同時又不能回到大鍋飯的舊體系體例中。

　　改革的試點從2009年9月開始，其核心就是將政府舉辦的州里衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確為公益性事業(yè)單位，其收支納入到縣級國庫付出中間同一管理。人員經(jīng)費、營業(yè)經(jīng)費等運行成本通過醫(yī)療服務收費和政府補助補償。這也就意味著，下層醫(yī)療機構(gòu)沒有了經(jīng)營的壓力和機會。

　　另外，在基本藥物制度上，執(zhí)行省級同一集中招標采購、零差率販賣、同一配送，醫(yī)務人員開大處方賺取藥品加成的機會也隨之消散。

　　人員經(jīng)費悉數(shù)由政府補貼后，曾引起過醫(yī)務人員的不贊成見。本報記者就曾接到當?shù)刂堇镝t(yī)院大夫反映收入降落：不是說人員經(jīng)費國家要全額撥款嗎？為什么工資不到位，是不是在下?lián)艿倪^程中被擠占了？

　　記者為此咨詢了有關(guān)部門。他們答復，曩昔大夫的收入有相稱一部分來源于賣藥，是不合理的灰色收入；目前政府保大夫的工資，不可能補貼到和原來賣藥時一樣的水平。

　　“為確保下層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的收入不低于改革前的水平，我們采用基礎工資和效益工資相結(jié)合的體例，基本工資根據(jù)考勤情況固定發(fā)放，績效工資與工作崗位、工作業(yè)績掛鉤，根據(jù)考核效果浮動發(fā)放?！比珖舜蟠?、安徽省池州市市長方西屏說。

　　利益損失更大的是，還有一些大夫被分流了。安徽全省下層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共分流近兩萬人。這兩萬人中絕大部分連從醫(yī)資格都沒有，有些甚至照舊文盲。他們騰出崗位后，又新進了近兩萬人，都是有學歷、有從業(yè)資格的，隊伍得到了顯明的優(yōu)化。在分配制度方面，建立表現(xiàn)績效考核的分配激勵機制，拉開差距，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。

　　基本藥物招標制度也引來了藥企反彈。安徽省基本藥物同一招標采購結(jié)束后，質(zhì)疑聲隨之而來。有人認為，招標產(chǎn)生的藥品超低價，扭曲了市場的價格系統(tǒng)，恐怕會帶來藥品質(zhì)量的降低。

　　更關(guān)鍵的是，有些產(chǎn)品，安徽本地的企業(yè)因為報價高，無一中標，只有外埠的企業(yè)中標。

　　一個典型的例子是：大輸液產(chǎn)品上，四川的一家大企業(yè)將單價降低至0.98元，而安徽省內(nèi)5家生產(chǎn)大輸液產(chǎn)品的企業(yè)聯(lián)合起來不降價。

　　孫志剛?cè)ツ杲邮苤袊嗄陥笥浾卟稍L時曾說，招標的阻力很大，當時省里的藥品行業(yè)協(xié)會寫信給省政府要求珍愛，信上蓋著一個又一個省內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)的公章，透露表現(xiàn)假如不珍愛，1萬多名職工就沒有了飯碗。

　　孫志剛果斷透露表現(xiàn)，不能珍愛。

　　對此，藥企至今仍故意見。“安徽的基本藥物制度改革試點得并不成功！”就在3月7日安徽團小組討論現(xiàn)場，全國人大代表宋禮華直言不諱表達不滿。他是針對前一日的小組討論中代表們一邊倒地支撐基本藥物制度改革作此透露表現(xiàn)的。宋禮華的另一個身份是安徽安科生物工程公司總裁。

　　宋禮華代表堅稱，基本藥物制度下，醫(yī)藥企業(yè)根本沒有利潤。有代表不信賴，追問：“真沒賺到錢嗎？”宋答：“根本不贏利！”

　　“不贏利就好！”本報記者聽見幾位離他較遠的代表掩面偷笑著說。

　　在今天的消息發(fā)布會上，孫志剛稱，在安徽組織醫(yī)改的時候，他深感這是利益的博弈，涉及政府的利益、人民群眾的利益、醫(yī)院的利益、醫(yī)務人員的利益、生產(chǎn)企業(yè)的利益、流通企業(yè)的利益，還涉及許多方面的利益?！奥犉饋矶加械览?，綜合在一路又是互相矛盾的，在互相矛盾的情況下怎么辦？我們通過深入地分析，認為唯有人民利益為大。”

　　你愿不樂意學高州

　　作為一家二等甲級縣醫(yī)院，廣東高州人民醫(yī)院在不要財政一分錢投入的情況下辦得紅紅火火。因為服務一流、價格低廉，不僅讓當?shù)乩习傩章N大拇指，而且迎來全國各地乃至東南亞、美國的病人。這無疑向當前的流行理論提出了挑釁。一樣平常的說法是：要想公立醫(yī)院恢復公益性，首先政府必須加大投入。

　　“為什么只有國家加大投入才能表現(xiàn)公益性呢？”全國人民代表、高州市人民醫(yī)院院長鐘煥清說。據(jù)悉，通過網(wǎng)上采購和公開競價，2002年～2009年，該醫(yī)院就省下藥品、設備、耗材采購費2.8億元。在高州人民醫(yī)院，也看不到“大處方”、“大檢查”。其檢查費用一樣平常比表面低三成，每位患者平均住院費不到5000元。

　　鐘煥清代表認為，公立醫(yī)院的改革，最終目的應該是建立既保持公益性又與市場經(jīng)濟相適應的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和機制。通過市場競爭保證醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，同時使老百姓少花錢看好病，國家的負擔也減輕了。

　　他說，許多地方不樂意學習高州是由于利益在作祟，“學了高州，就怕國家不給錢了”。

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改真正的“深水區(qū)”。在中國醫(yī)療市場，公立醫(yī)院占絕大多數(shù)，是人們就醫(yī)的重要場所。它擁有最新的設備，也擁有最好的大夫。在曩昔30年中，公立醫(yī)院借著以藥養(yǎng)醫(yī)快速發(fā)展起來。床位越來越多，大樓越蓋越高，費用也越來越驚人。人們享受著醫(yī)療資源增長帶來的幸福，也為支出的代價偉大而感到惱怒。假如舛錯公立醫(yī)院進行徹底改革，醫(yī)療費用將是無底洞。

　　與高州形成對照的是，江蘇省宿遷市曾將所有的醫(yī)院民營化。其邏輯是，既然我養(yǎng)不好、養(yǎng)不起，不如索性讓你自餬口路，我只要定好規(guī)矩即可。只是宿遷模式在新一輪醫(yī)改中被視為走錯了方向而敏捷隱沒。有人認為，宿遷是市場化走過了頭兒，完全漠視醫(yī)療中的公益性子，然而其探索精神絕不會讓人忘掉。

　　相比以上的“自由發(fā)揮”，“國家隊”的試點義務則明確得多。按照國辦印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體系體例五項重點改革2011年度安排，在16個國家級的公立醫(yī)院改革試點城市和省級試點城市加快推進綜合改革，鼓勵在政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開等重點難點題目上勇敢探索。探索建立高效的公立醫(yī)院管理體系體例，形成規(guī)范化的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，積極推進當代醫(yī)院管理制度。

　　作為試點城市之一，深圳市提出，市、區(qū)兩級政府將成立由相干政府職能部門、人大代表、政協(xié)委員、企業(yè)家、法律專業(yè)人士、人民警察、社區(qū)工作者代表共同組成的公立醫(yī)院管理委員會，代表政府集中利用公立醫(yī)院的龐大保障決策、審計醫(yī)院財務收支和經(jīng)濟責任、評議醫(yī)院和院長等職責。此舉意在從多個“婆婆”到一個“婆婆”，理順政府職能部門的“辦醫(yī)保障”職能。

　　探索沒有肯定之規(guī)，但有些理念是不能混的。全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫說，公益性絕不是不要錢，也絕不是養(yǎng)大夫、養(yǎng)醫(yī)院，往這個方向試點絕對要碰壁?！耙钦厌t(yī)院和大夫都養(yǎng)起來，把衛(wèi)星上天的錢和國防費用拿來也不夠。何況，如許子老百姓也未必能得到益處。計劃經(jīng)濟年代的教訓充足深刻了。吃大鍋飯的苦頭兒我是知道的。全國1萬5000多家公立醫(yī)院必須區(qū)分對待，該包的包，該松綁的松綁?！彼f。

　　黃潔夫告訴本報記者，他有個建議：借鑒教育的樣子，衛(wèi)生體系也搞個“211”。遴選2000所縣級醫(yī)院，重要負責7億農(nóng)夫的就醫(yī)題目，由縣財政來負擔；遴選1000所醫(yī)院，做真正的公立醫(yī)院，保證其公益性子，由省市財政來負責；遴選100所醫(yī)院，作為國家頂尖的重點醫(yī)院，代表著最前沿的醫(yī)療科技水平。其余的醫(yī)院悉數(shù)攤開，許可社會資源進入。

　　溫總理跟網(wǎng)民說的那一串數(shù)字意味著什么？

　　全國兩會召開前夕，溫總理延續(xù)三年與網(wǎng)友進行在線交流。在回答網(wǎng)友提出的醫(yī)療改革題目時，溫家寶說，目前，城市職工、城市居民和農(nóng)村醫(yī)療保險參保人數(shù)超過12億人。今年政府將繼承加大投入，使城鄉(xiāng)參保標準都達到200元。如許，報銷的比例在政策的范圍內(nèi)可以達到70%。

　　溫家寶說，醫(yī)療改革是我們這些年進行的一次龐大改革。其中五項工作當中進展最快的就是醫(yī)保。目前，全國的醫(yī)保，包括城市職工醫(yī)療保險、城市居民醫(yī)療保險和農(nóng)村醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)超過12億。城市的覆蓋面達89%，農(nóng)村的覆蓋面達91%。

　　溫家寶透露表現(xiàn)，我曾經(jīng)和衛(wèi)生部長商議，我說假如再用兩年的時間，我們醫(yī)保的參保標準達到農(nóng)村300塊錢，那么報銷的比例就可以接近80%～90%，基本解決群眾看病難的題目，這點我們肯定能夠做到。

　　根據(jù)國際的經(jīng)驗分析，醫(yī)療費用上，小我負擔一樣平常比較合理的水平是在30％以下，政府和社會負擔達到70％以上。目前，隨著財政投入力度的加大，中國人小我付出比例連年降落，已經(jīng)降至38%。衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅說，“我們也盼望保持小我負擔比例降落的趨勢，假如在‘十二五’末能夠達到30％甚至30％以下，對解決群眾‘看病貴’的題目可能會有一個更加顯明的結(jié)果?！?BR>
　　“神木模式”發(fā)明人郭寶成曾有一句聞名的話：“我們花了1.5億元，人均不過300多元，就把群眾看病的題目解決了。”參照神木的經(jīng)驗，假如“十二五”期間補助如期上到人均300元，那離解決“看病貴”題目可能真的不遠了。(中國青年報)